Острый панкреатит - дегенеративно-воспалительное поражение поджелудочной железы, вызываемое разными причинами. В основе заболевания лежит аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов - это ферментативно-химический процесс, к которому вторично может присоединиться инфекция.
Активизации ферментов могут способствовать:
I/ Повышение давление в желчевыводящих путях - желчная гипертензия (считается основной причиной), в основе которой могут лежатьзаболевания желчного пузыря, которые в 63% случаев сопровождаются спазмом сфинктра Одди, особенно калькулезны" процесс - камни желчного пузыря и холедоха, стриктуры холедоха. При наличии общей ампулы холедоха и Вирсунгова протока происходит заброс желчи в последний - билиарный рефлюкс, вызывающий активацию трипсиногена и переход его в трипсин с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы - "канальцевая теория", теория общсго канала. Панкреатиты такого генеза в соответствии с решением конференции в Киеве в 1988 году называютс билиарными панкреатитами, они составляют около 70% всех острых панкреатитов. Все остальные панкреатиты именуются идиопатическими.
2/ Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта; гастриты, дуодениты, дуоденостаз способствуют недостаточности сфинутра Одди и забрасыванию кишечного содержимого, содержащего ферменты в панкреатическии проток - дуоденальный рефлюкс, что также способствует активации трипсиногена с развитием ОП -теория дуоденаль-ного рефлюкса.
3/ Нарушения обмена, особенно жирового, переедание - приводят к нарушениям в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов. С возрастом активность ингибиторов снижается, что при провоцирующих моментах (переедание, нарушение диеты) приводит к активации трипсино-гена - метабрлическая теория. Отсюда название ОП - "болезнь обжор", заболевание "сытой жизни".В военные годы в ленинградскую блокаду почти не было панкреатитов; они появились после прорыва блокады прежде всего у снабженцев, зав. столовыми.
4/ Расстройства кровообращения в железе, ишемия органа, чаще всего в связи с атеросклеротическими изменениями, гипертонией, диабе-том, алкоголизмом, также ведут к нарушению равновесия в системе "фермент-ингибитор". У беременных нарушение кровообращения могут быть связаны с давлением беременной матки на сосуды. -сосудистая теория.
5/ Пищевые и химические отравления - алкоголем, кислотами, фосфором, лекарственными препаратами (тетрациклинового ряда, стероидными гормонами), глистные инвазии также способствуют активации ферментов - токсическая теория.
6/ Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости - желчных путей, при язвенной болезни, особенно при пенетрации язв - инфекци-онная теория.
7/ Травмы поджелудочной железы - непосредственно при ранениях, тупой травме, а также операционная (при операциях на 12-ти перстной кишке, желчных путях)также может приводит к острому панкреатиту. Частота послеоперационных панкреатитов достигает 6 - 12% (Жидков, Ткаченко) - травматическая теория.
8/ Аллергическая теория - особенно большое число сторонников имеет в последние годы. При использовании различных серологических реакций у больных ОП многими исследователями в сыворотке крови обнаружены антитела к поджелудочной железе, что говорит об аутоагрессии.
Практически чаще имеет место совокупность нескольких из пере-численных причин с превалированием какой-либо, таким образом, острый панкреатит нужно считать полиэтиологическим заболеваниям.
По характеру и степени изменений ПЖ различают 4 формы острого панкреатита:
I/ катаральный - острый отек ПЖ -78%
2/ геморрагический - гемморагическое пропитывание
3/ некротический - гнездный или тотальный некроз - 12%
4/ гнойный - абсцедирование или полное гнойное расплавление железы -10%.
Первые 2 формы обычно соответствуют 1-ой фазе течения процесса, две вторые - второй фазе.
Клиническая картина
Очень многообразна в зависимости от формы поражения, локализации процесса, реактивности организма.
I/ Боли - по локализации соответствуют расположению ПЖ -в эпигастрии (99 - 100%); иррадиируют чаще в спину (48%), больше влево (68%), при холецистопанкреатите - вправо; опоясывающие (50%), Может наблюдаться иррадиация в область сердца, симулирующая стенокардию и даже инфаркт, Обычно боли интенсивные, иногда очень интенсивные, начинаются внезапно. Интенсивность болей не всегда соответствует степени поражения ПЖ, при панкреонекрозе наблюдается тенденция к снижению интенсивности боли.
2/ Рвота - почти постоянный симптом, появляется вслед за появлением болей и не снимает их, многократная (82%), не приносящая облегчения. Отрыжка наблюдается в 75% случаев.
3/ Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота в результате паралитической непроходимости (очаг в зоне n. splanchnici).
4/ Бледность или желтушность кожных покровов (желтуха механическая или токсическая).
5/ В тяжелых случаях - цианоз -(цианоз лица - симптом Мондора, пупка - симптом Кулена, боковых отделов живота - Грей-Тернера)- в результате действия протеолитичес-ких ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности).
6/ Язык - обложен, сух.
7/ Запах ацетона изо рта.
8/ Температура тела нормальная или субфебрильная, в тяжелых случаях субнормальная.
9/ АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса.
10/ Пульс - сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение,
II/ Психо-соматические расстройства - делирий (дифференцировать с алкогольным делирием!!!).
12/ Снижение диуреза, вплоть до ОПН; другие признаки ПОН.
13/ В анамнезе - погрешности в диете- жирная пища, алкоголь, пищевые отравления, а также холециститы, язвенная болезнь, гастриты, беременность.
Осмотр живота: I/ вздутие, больше в эпигастрии - раздутая поперечная ободочная кишка (симптом Бонде), часто симулирует непро-ходимость кишечника,
2/ цианоз области пупка - симпом Кулена, боковых отделов -симптом Грей-Тернера (7%).
3/ Пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незна-чительно или отсутствует (забрюшинное расположение). Болезненность точки под мечевидным отростком (симптом Каменчик), на 6 - 7 см выше пупка - симптом Кёртэ. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу - симптом Мейо-Робсона,
4/ Отсутствие пульсации аорты при пальпации в проекции ПЖ - симптом Воскресенского.
5/ Перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки - положительны по всему животу.
5/ Притупление в боковых отделах живота - при перитоните.
7/ Исчезновение перистальтических шумов "молчащий живот"
8/ Симптомы ПОН.
Дополнительные исследования
I/ Общий анализ крови - высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ.
2/ Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе.
3/ Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л.
4/ Трансаминазы крови повышены, что очень характерно (АСАТ больше 125, АЛАТ больше 189).
5/ Билирубин (норма до 20,5 мг/л); сахар более 5,5 ммоль/л, 6/ Мочевина и остаточный азот крови - повышены.
7/ Геминовые соединения сыоротки резко повышены (до 30-40 ед при N - 9 - II),
8/ Протромбиновый индекс - повышен особенно у пожилых лиц,
9/ Кальций крови снижается (N 2,24 - 2,99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах,
10/ Ионограмма - снижение К, хлоридов,
II/ Анализ перитонеального экссудата - повышение содержания амилазы,
12/ Рентгенологические исследования: а/ увеличение тени ПЖ (мягкими лучами)- прямой признак б/ развернутая подкова ДПК в/ реактивный выпот в синусе, г/ вздутие поперечной-ободочной кишки, ^косвенные д/ ограничение подвижности диафрагмы, /признаки е/ смазанность контуров лев.б.поясн.мышцы (симптом Пчелкиной)
13/ Ультразвуковая диагностика - изменение размеров железы, ее отделов (в настоящее время считается ведущим дополнительным исследованием).
14/ Компьютерная томография (при возможности).
15/ Лапарооцентез с исследованием содержимого брюшной полости на ферменты.
16/ Лапароскопия - пятна стеаринового некроза, желчное пропи-тывание, экссудат на ферменты. Дифференциальный диагноз проводится с острым гастритом, пищевым отравлением, перфорацией язвы, непроходимостью кишечника, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, внематочной беременностью.
С правильным диагнозом в стационар поступает лишь около трети больных.
– воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.
Общие сведения
Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит .
Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.
Причины
Патогенез
В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.
Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.
Классификация
Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:
- легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
- тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).
Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:
- острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
- панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
- острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
- панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).
Симптомы острого панкреатита
Характерные симптомы острого панкреатита.
- Болевой синдром . Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
- Тошнота, рвота . Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
- Повышение температуры тела .
- Умеренно выраженная желтушность склер . Редко – легкая желтуха кожных покровов.
Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм , изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).
Осложнения
Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.
При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность . После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит .
Диагностика
Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию . Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости , МРТ поджелудочной железы .
- Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
- Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
- Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.
Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:
- острым аппендицитом и острым холециститом;
- перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
- острой кишечной непроходимостью;
- острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
- острый ишемический абдоминальный синдром.
Лечение острого панкреатита
При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.
Терапевтические меры:
- новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
- голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
- дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
- необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
- дезинтоксикационная терапия;
- антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.
Хирургическое лечение
Хирургическая тактика показана в случае выявления:
- камней в желчных протоках;
- скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
- участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.
К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование , марсупиализация кисты , цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы . Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.
К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.
Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.
Прогноз и профилактика
Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита .
Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.
Заголовок статьи может показаться несколько устрашающим, но тому есть причина. Дело в том, что очень немногие обращают внимание на первые звоночки, которыми организм предупреждает, что совсем скоро на вас всей тяжестью навалится развёрнутая клиника панкреатита.
И тогда поздно будет сетовать, мол, я не знал, меня не предупреждали. А болезнь эта не только затяжного характера, но и очень коварная. Воспаление небольшого органа, поджелудочной железы, сулит большие неприятности. Это и постараемся разобрать ниже.
Что это за орган такой, за что ему уделяется столь пристальное внимание. Если сказать кратко, то без этого органа будет разрушен весь цикл пищеварения. При разрушении пищеварительной системы организм не будет получать ингредиентов, которые поддерживают его трудоспособность и сохраняют жизнь.
Что же она, эта железа, собой представляет и где находится. По форме она напоминает стручковый перец, только трёхгранный, с утолщённой головкой и сужающимся к хвостовой части телом. Находится примерно на уровне третьего поясничного позвонка; если сказать проще, в области желудка. Располагается в горизонтальном положении, головкой – в петле двенадцатиперстной кишки, а кончиком хвоста – у селезёнки.
Как и прочие гормональные железы, поджелудочная железа предназначена для выработки гормонов. При этом ей присущи две функции: внутрисекреторная и внешнесекреторная. В первом случае железа участвует в обмене углеводов. Главный представитель здесь – гормон инсулин.
При внешнесекреторной функции железа выделяет гормоны в неактивном состоянии, которые активируются в двенадцатиперстной кишке, куда попадают с панкреатическим соком. Не станем перечислять все ферменты, отметим только, что с их помощью происходит расщепление жиров, белков, и, как уже отмечалось, углеводов.
Этиология (причины) и патогенез (развитие) панкреатита
Но прежде чем перейти к причинам, следует немного сказать о желчном пузыре. Скоро станет ясно почему. Работа поджелудочной железы и желчного пузыря тесно между собой связана.
Потому что располагаются в непосредственной близости, но, главное, что в 70% случаев их протоки впадают в двенадцатиперстную кишку единым каналом. Что из этого следует. При желчнокаменной болезни конкременты могут спуститься с желчью в общий канал и закупорить его, что случается довольно часто.
Вследствие этого панкреатический сок не может транспортироваться в кишечник, накапливается в протоках, где растёт давление. Происходит их разрыв, и распространение содержимого в ткани поджелудочной железы. А это содержимое есть не что иное, как ферменты, начинающие быстро активироваться.
Вследствие этого запускается процесс переваривания железой самой себя. Начала развиваться клиника острого панкреатита, что грозит закончиться некрозом железы. А это уже практически неизлечимо.
Панкреатиту характерны воспаление железы и перерождение её клеток.
Что к этому приводит:
- Главный враг поджелудочной железы – алкогольные напитки. Лица, ими злоупотребляющие в результате интоксикации получают такую форму заболевания, которую вылечить проблематично.
- Неконтролируемый приём лекарственных средств – антибиотики, мочегонные препараты, другие.
- Неосторожное обращение с бытовой химией, вредные производства, употребление в пищу продуктов, содержащих химические добавки.
- Отравления.
- Операции на поджелудочной железе или травмирование её при других вмешательствах в брюшной полости.
- Гепатиты и другие вирусные заболевания.
- Желчнокаменная болезнь.
- Ожирение.
- Аномальное сужение протока железы.
- И переедание, и голодание равно отрицательно сказываются на этом органе.
- Различные заболевания эндокринных желёз.
- Аскаридоз, другие глистные инвазии.
- Травмы живота.
- Заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением кровоснабжения поджелудочной железы.
- Наследственная предрасположенность.
Именно преждевременная активация ферментов поджелудочной железы, приводящая к повреждению клеток органа, является началом процесса воспаления. В зависимости от характера развития заболевания проявляется клиника панкреатита. Выделяют острый панкреатит и хронический.
Острый панкреатит
Болевые приступы суть основные симптомы острого панкреатита. Боль может возникать в области правого бока, в подреберье, когда воспалительный процесс затрагивает головку органа. Процесс в хвостовой части железы обнаруживает себя болезненностью в левой стороне живота.
Наиболее опасный вариант развития болезни, когда возникает острая режущая боль опоясывающего характера, захватывающая живот и поясницу. Часто распространяется на область левой лопатки. Повышается температура. Тошнота и почти неукротимая рвота. Вероятны кровоизлияния на коже, чаще в левой половине туловища, желтизна склер.
Хронический панкреатит
При хроническом панкреатите вариантов проявления болезни несколько, что зависит от характера и степени выраженности очагов некротических изменений и фиброзно-изменённой железистой ткани. Но, главное, что процесс течёт волнообразно, когда периоды обострения сменяют короткие или длительные промежутки ремиссии (стихание).
Хронический панкреатит его клиника
В остальном клиника хронического панкреатита, особенно во время периодов обострения, напоминает таковую при остром панкреатите: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, неустойчивый характер стула. Донимает выраженная слабость, хроническая усталость.
Постановка диагноза острого панкреатита
Предварительный диагноз доктора выносят на основании характера жалоб больного, опираясь в основном на описание пациентом болевого симптома, присущего, пожалуй, только этому заболеванию. Но затем следует обследование, которое должно либо подтвердить, либо опровергнуть первоначальный диагноз.
Исследуя кровь, определяют количество ферментов, что вырабатывает железа. Проводят тестовое исследование плазмы на амилазу, которая у лиц, что имеют острый панкреатит, будет значительно превышать нормальные показатели. Исследуется также моча, в которой выявляют наличие белка, эритроцитов, цилиндров, образовавшихся из клеточных элементов крови, белка и эпителия канальцев почек.
Более точные диагностические показатели получают с помощью компьютерной томографии, на которой можно видеть саму железу, окружающие ткани. Этим исследованием выявляются осложнения, например, некроз железы.
Отдельно нужно сказать о лапароскопии, которая раньше проводилась для диагностики, теперь же служит и для удаления некротической ткани. Операция проводится под наркозом с интубацией трахеи. Делается небольшой разрез и с помощью инструментов иссекают омертвевшие участки тканей.
Однако наиболее безопасным для больного и в то же время информативным обследованием на предмет острого панкреатита является УЗИ.
Диагностика хронического панкреатита
Здесь широко используется анализ кала (копрологическое исследование). По полученным данным, судят о процессе пищеварения, которое в значительной степени зависит от состояния поджелудочной железы. Определение в кале большого количества жира говорит в пользу диагноза панкреатит.
Определяются ферменты железы в крови. Их повышение говорит о высоком давлении в протоках железы, причиной чему служит препятствие на пути тока панкреатического секрета. Характерно для хронического течения болезни значительное повышение активности амилазы в моче.
Зондирование двенадцатиперстной кишки после стимуляции железы покажет при хроническом панкреатите снижение всех её ферментов и бикарбонатов (солей угольной кислоты).
Рентгеновские снимки брюшной полости помогают обнаружить камни протоков и некротические участки железы.
Терапия
При появлении первых признаков острого панкреатита, пациента необходимо начинать лечить ещё до приезда врача скорой помощи. Лучше, чтобы больной находился в горизонтальном положении, или принимал ту позу, в которой ему комфортнее. Доврачебная помощь заключается в полном запрете приёма пищи.
На подложечную область с целью уменьшения распространения воспалительного процесса и уменьшения боли положить грелку с холодной водой. Сильных обезболивающих препаратов давать категорически нельзя, дабы избежать смазывания картины болезни, но уменьшить спастические боли можно приёмом Но-шпы или Папаверина. Они же уменьшат и продуцирование ферментов.
Основное лечение происходит в стационаре. После точного установления диагноза купируют приступ боли введением Баралгина. Строгая «сухая» голодная диета. С лечебной целью внутривенно вводятся глюкоза и аминокислоты, что, кроме восполнения жидкости, заменяет питание больного естественным путём.
Профилактику гнойных осложнений осуществляют антибактериальными препаратами. С противовоспалительной целью к назначениям добавляются глюкокортикоидные гормоны. Всё это время сохраняется строгий голод. И только через несколько дней внутривенное введение питательных смесей подкрепляется питанием через зонд.
Итак продолжается до полного восстановления работы желудка и кишечника. Тогда уже больному разрешается питаться обычным образом. В рационе будут присутствовать протёртые нежирные супы, каши, варёные овощи, не сладкие компоты. В качестве антацидного средства назначается Альмагель.
Обычно консервативная терапия позволяет добиться нужного результата. Но сохраняются 13% случаев, когда при серьёзных осложнениях панкреатита приходится обращаться к оперативному вмешательству. Преследуемая цель – снижение токсикоза железы.
Дренируются желчные протоки, вводятся дренажи в брюшную полость, по которым отходят продукты воспаления и избыточные ферменты. При обнаружении абсцессов, свищей, участков некроза поджелудочной железы проводится частичная её резекция с удалением скомпрометированных участков.
При хроническом течении заболевания обычно назначаются ферментативные препараты, в основе содержащие панкреатин: Фестал, Мезим, антибиотики: Абактал, Амоксиклав. Не исключается и небольшое оперативное вмешательство, если обнаруживается киста. Тогда производится её дренирование путём введения через специальную пункционную иглу дренажа для эвакуации содержимого кисты.
Диета
Диетическое питание обязательно сопровождает и эту форму панкреатита. Первые два дня после обострения приём пищи исключается. Можно только до полутора литров в сутки выпивать жидкости. А именно: некрепкий зелёный чай, минеральная вода щелочного состава и без газа, до двух стаканов отвара из шиповника. С третьих суток стол расширяют за счёт слизистых супов, протёртых жидких каш, пюре из отварных овощей, киселя из не кислых фруктов.
Во время затихания процесса рекомендуется пищу готовить только паровую или запечённую в протёртом виде. Жиров допускается не больше 6 грамм в сутки. Питаться дробно, но чаще обычного и небольшими порциями. Все блюда и напитки только в тёплом виде.
Категорический запрет на всё кислое, острое. Исключаются пряности, консервированные продукты. Придётся забыть о кофе, газировках, не говоря уже о спиртных напитках. Соки только не кислые, разведенные напополам тёплой кипячёной водой. Нельзя употреблять сдобу. Сметана и сливки допускаются с блюдами в ограниченном количестве.
Придётся смириться, что придерживаться диеты придётся всю оставшуюся жизнь.
Панкреатит - группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы.
При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание).
Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы, такие, как мозг, лёгкие, сердце, почки и печень.
Острый панкреатит - очень серьёзное состояние организма, которое требует незамедлительного лечения. Первой помощью при остром панкреатите является наложение льда на область поджелудочной железы, этим можно замедлить развитие острого процесса. Острый панкреатит требует лечения в стационаре.
Этиология
Согласно современным статистическим данным:
50 % больных деструктивным панкреатитом или панкреонекрозом - это лица, злоупотребляющие алкоголем.
Клинические проявления
Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища. Рвота - неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения. Часто развивается вздутие живота. Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания. Могут появляться геморрагические синюшные пятна на левой боковой стенке живота, иногда с желтоватым оттенком (симптом Грея Тернера). Возможно возникновение пятен у пупка (симптом Куллена).
При увеличении головки поджелудочной железы - возможна механическая желтуха (нарушение оттока желчи, приводящее к накоплению желчных пигментов в крови и тканях организма), сопровождающаяся желтизной кожи, окраской мочи в тёмный цвет и осветлением кала.
Тяжесть состояния больных острым панкреатитом в основном обусловлена тяжелой эндогенной интоксикацией. Основную роль в этом играют активированные ферменты поджелудочной железы, среди которых ведущее место отводилось трипсину. При изучении влияния трипсина, было замечено сходство в действии с ядами различных видов змей. Реакция трипсина очень напоминала действие антигена при анафилактическом шоке.
Диагностика
Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Биохимические тесты
Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.
Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается.
УЗИ
При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.
Рентгенография
Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).
Компьютерная томография (КТ)
КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.
Лапароскопия
Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.
К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.
Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.
Лечение
Консервативное лечение
При остром панкреатите необходим строгий голод.
Терапия должна подбираться строго индивидуально, в зависимости от патогенетических факторов, той или иной стадии и формы деструктивного панкреатита.
Проводится декомпрессия желудка путём установки назогастрального зонда.
Применение соматостатина и его аналогов оказывают хороший эффект как на процесс самого заболевания, так и на его исход. Эти препараты снижают панкреатическую секрецию, устраняют необходимость аналгезирующей терапии, снижают частоту осложнений и летальность.
Инфузия соматостатина улучшает индекс клубочковой фильтрации и повышает почечный кровоток, что важно для профилактики осложнений со стороны почек при деструктивных формах острого панкреатита.
В последнее время при комплексном лечении острого панкреатита широко применяются различные методы экстракорпоральной детоксикации (с использованием комплекса Prisma).
Хирургическое лечение
Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.
Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.
Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность.
- острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, вызванное аутолизом ткани вследствие активации собственных ферментов. Данные о распространенности заболевания самые различные и зависят от методов диагностики. По данным многих авторов, частота острого панкреатита составляет от 0,15 до 1,5 % у больных, поступающих в хирургические стационары. По В.С.Маяту и соавторам (1978), больные острым панкреатитом составляют 4-9 % всех ургентных больных. Наибольшее число приходится на женщин (около 70 % случаев), что объясняется высокой частотой желчнокаменной болезни среди них (A.Л. Шелагуров, 1970; В.И.Филин, 1982; Н.А.Скуя, 1986).
Этиология и патогенез
Отечная форма панкреатита может перейти в геморрагический панкреатит. При этом развивается коагуляционный некроз кровеносных сосудов. Особое значение в этом процессе имеет панкреатическая эластаза. Активные липолитические ферменты-липаза и фосфолипаза- вызывают некроз жировой ткани органа. Макроскопически такая железа состоит из участков с красными очагами геморрагий и сероватыми участками некрозной деструкции. Жировые некрозы могут возникать также в других органах и тканях и имеют вид матовых пятен или стеатозных участков. Жировые некрозы на брюшине могут обусловить развитие панкреатогенного перитонита, вплоть до асцита, который представляет собой геморрагический экссудат, содержащий большое количество панкреатических ферментов. Если перитонеальная жидкость по лимфатическим путям поступает в плевральную полость, возникают плеврит и пневмония, в основном левосторонние.
Геморрагические и жировые некрозы в ткани поджелудочной
железы приводят к образованию мелких или больших размеров полостей, наполненных панкреатическим соком и геморрагическим экссудатом, стенками которых служит ткань поджелудочной железы. Данные образования называют псевдокистами. Очаги некрозов могут инфицироваться и вести к абсцессам поджелудочной железы. На месте рассосавшихся очагов некроза и псевдокист формируется фиброзная ткань.
Часто геморрагический панкреатит (его возникновение в основном связано с приемом алкоголя) приводит к очаговой деструкции паренхимы, когда вместо ацинозных клеток образуются мелкие полости, наполненные белковым субстратом, который также в большом количестве скапливается в мелких протоках. Часто эти очаги обызвествляются и возникает кальциноз поджелудочной железы, что ведет к развитию так называемого кальцифицирующего панкреатита. Появление кальцинатов, пери- и интралобулярное развитие соединительной ткани способствуют быстрому возникновению внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Отложение кальцинатов, а также повышенный фиброз в области нервных окончаний в дальнейшем вызывают болевую форму хронического панкреатита.
Клиника (симптомы) острого панкреатита
Клиника острого панкреатита отличается разнообразием симптомов. Однако одним из основных симптомов является боль. По выраженности - это сильная боль, иногда до потери сознания. Исключительно редко болевой синдром может отсутствовать. Больные стараются или сохранить неподвижность в постели, или принять вынужденное положение, которое известно как синдром чревного сплетения (уменьшение боли в коленно-локтевом положении вследствие уменьшения давления на чревное сплетение увеличенной и отекшей поджелудочной железой).
Чаще всего заболевание начинается внезапно, в основном после погрешности в питании, приема большого количества жирной, мясной пищи, особенно в сочетании с алкоголем (через несколько часов, как правило в ночной период, возникает боль). Боль имеет постоянный характер, реже она схваткообразная. Характерной является локализация боли - это верхняя половина живота: надчревная область, правое, левое подреберья, с иррадиацией в поясницу, по типу опоясывающей боли, в загрудинную область, область сердца, в левую ключицу. Часто боль может локализоваться в области пупка, однако она наиболее выражена в области проекции поджелудочной железы. Иррадиация боли зависит от преимущественного поражения определенного участка поджелудочной железы. При локализации процесса в головке железы боль отдает в поясницу справа, правую подреберную область; поражение хвоста железы вызывает иррадиацию в поясничную область слева, левое плечо, иногда в левое бедро, при тотальном поражении боль иррадиирует в поясницу. Боль резко усиливается при приеме пищи, даже жидкости.
Рвота почти всегда является постоянным клиническим симптомом острого панкреатита;
она может быть неукротимой при тяжелых формах, выраженной интоксикации, но при этом не приносит облегчения. Характер рвотных масс в основном не имеет каких- либо особенностей. Вначале может быть рвота пищей, затем желудочным содержимым и желчью. Признаком тяжести заболевания является кровавая рвота.
Часто беспокоят выраженный метеоризм, задержка стула.
У некоторых больных появляется желтушность склер, реже кожи. При тяжелом течении кожа может приобретать цианотичный оттенок в результате интоксикации и нарушения дыхания из-за распространенности воспалительного процесса на диафрагму. Цианоз лица и конечностей известен как симптом Лагерлефа
, фиолетовые пятна на туловище - симптом Холстеда
, цианоз боковых стенок живота - симптом Грея-Тернера
, желтовато-цианотическая окраска кожи пупка-симптом Кююлена, кровоподтеки вокруг пупка-симптом Грюнвальда, петехиальные кровоизлияния в области поясницы и ягодиц, бурая окраска кожи в области нижних ребер сзади и цианоз кожи живота - симптом Дэвиса
.
Причиной изменения окраски кожи являются местные нарушения кровообращения, связанные с распространением экссудата через щели в поперечной фасции, его проникновением в подкожную жировую основу и распространением на боковые отделы живота.
При пальпации живота определяется резкая болезненность в надчревной области, в проекции поджелудочной железы. Можно выявить болезненную поперечную резистентность - симптом Керте. Пропальпировать поджелудочную железу, как правило, не удается, хотя в литературе описываются способы ее пальпации по Гротту и Франкерберг
у. Однако некоторые методы пальпации не показаны при остром панкреатите. Более доступными могут быть симптом Чухриенко (1972) - возникновение боли при толчкообразных движениях брюшной стенки рукой врача, поставленной поперек живота, или симптом Дудкевича (1970) - болезненность при надавливании ниже пупка на 2-3 см кзади косо и кверху.
Характерной особенностью острого панкреатита являются «ножницы» между выраженностью болевого синдрома, который иногда доходит до шока, и мягким животом в начале заболевания. Мышечная защита обнаруживается нечасто и только в более поздние сроки. Появление симптомов раздражения брюшины связано с распространением панкреатического экссудата в брюшной полости. Для большинства случаев острого панкреатита характерен мягкий живот или незначительная резистентность в области проекции поджелудочной железы.
Симптом Воскресенского
- исчезновение пульсации брюшной аорты - многие специалисты оспаривают. Более показательным является симптом Мэйо-Робсона - болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу.
Клиническая симптоматика при остром панкреатите во многом зависит от тяжести заболевания. При легком течении болевой синдром выражен нерезко, быстро купируется введением медикаментов, рвота может отсутствовать или быть редкой, отсутствуют выраженные нарушения гемодинамики, явления интоксикации. При тяжелом течении боль сильная и держится сутки и более, несмотря на интенсивную терапию, отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, могут наблюдаться явления раздражения брюшины, психомоторное возбуждение, уменьшение количества выделяемой мочи, вплоть до анурии, повышение температуры тела до 38 °С и выше, лейкоцитоз, повышение уровня глюкозы в крови.
Клиническая симптоматика острого панкреатита
отличается определенной периодизацией. В 1-е сутки в клинике превалируют болевой синдром, нарушения гемодинамики, гипотензия, снижение венозного давления. На 2-е и 3-и сутки выраженность болевого синдрома уменьшается, стабилизируется гемодинамика, на первый план выступает симптоматика раздражения брюшины, пареза желудка и кишок, выраженной интоксикации, появляются желтуха, олигурия, психические расстройства. На 5-е и 6-е сутки состояние больных значительно улучшается, увеличивается количество мочи. Однако в эти сроки, а иногда в более поздние у части больных присоединяются осложнения, повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, что часто связано с развитием гнойных осложнений.
В.С.Маят и соавторы (1976) считают, что течение острого панкреатита характеризуется следующими фазами: 1) энзимной токсемией, панкреатическим шоком; 2) промежуточным улучшением; 3) гнойной интоксикацией.
Одним из важных показателей острого панкреатита является динамика повышения температуры тела. В 1-е часы заболевания температура тела нормальная, на 2-4-е сутки в большинстве случаев она субфебрильная, у части больных при тяжелом течении она повышается до 38 °С. В основном повышенная температура тела держится в течение 2-4 дней, затем наблюдается ее нормализация при благоприятном течении заболевания. Если высокая температура тела держится 8-10 сут, это свидетельствует о наличии нагноительного процесса.
Следующим важным показателем течения заболевания являются нарушения гемодинамики-тахикардия, гипотензия, изменения объема циркулирующей крови. Сгущение крови является плохим прогностическим признаком. По данным некоторых авторов, среди больных с явлениями сгущения крови и высоким гемоглобином летальность при остром панкреатите в 25 раз выше по сравнению с больными, у которых не наблюдается уменьшения объема циркулирующей крови. Причиной резкого уменьшения объема циркулирующей крови являются выраженное повышение проницаемости сосудов поджелудочной железы, а также сосудистый стаз, нарушения микроциркуляции крови, перитонеальный и плевральный выпоты. Значительное количество жидкости уходит и в паретический кишечник. Потерю плазмы при остром панкреатите можно сравнить с потерями при ожоговой болезни.
Эти изменения свидетельствуют о том, что при остром панкреатите развивается не коллапс, а шок. В развитии болевого шока играют роль также нейровегетативные реакции и ферментная токсемия, приводящая к высвобождению сосудистоактивных веществ-плазмокининов, гистамина. Определенное значение при возникновении гемодинамических нарушений у больных острым панкреатитом имеет снижение сократительной функции миокарда. По данным Mircea (1975), различают 3 вида панкреатического шока: периферический вследствие вазоконстрикции; гиповолемический и кардиогенный. В некоторых случаях у умерших от панкреатического шока находят выраженные изменения в миокарде, особенно при панкреонекрозе. Поражения миокарда связывают с тем фактором, что поджелудочная железа является местом выработки активатора фактора МДГ-белка, оказывающего отрицательное ионотропное воздействие на миокард.
Среди клинических вариантов острого панкреатита выделяют атипичные формы: безболевую форму, коматозную, инфарктоподобную и энцефалопатическую.
Безболевая форма острого панкреатита встречается редко. Она возможна у больных в послеоперационный период, которым выполнили операцию по поводу какого-либо заболевания органов брюшной полости. В этих случаях развивается атипичное течение послеоперационного периода, смазывание клиники панкретита клиникой послеоперационного периода. Безболевая форма возможна при быстром развитии панкреонекроза и гибели ткани железы.
Коматозное состояние у больных острым панкреатитом может быть вызвано различными причинами: острой недостаточностью инсулярного аппарата, анурией, токсическим поражением печени.
В тех случаях, когда коматозное состояние возникает после постановки диагноза острого панкреатита, диагностика комы не представляет больших сложностей, но если больной поступает в коматозном состоянии, поставить диагноз острого панкреатита бывает сложно.
В клинике ннфарктоподобной формы острого панкреатита
превалирует отраженная боль-боль за грудиной, в области сердца. Ес"ли учитывать, что у больных часто наблюдаются нарушения гемодинамики, дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда и не только с его брюшной формой представляется довольно сложным, особенно в начале болезни.
Диагностика острого панкреатита
В диагностике острого панкреатита
определенное значение имеют данные лабораторного обследования. Изменения красной крови касаются тяжелых случаев, когда происходит сгущение крови и развивается эритроцитоз. В более поздний период, особенно при геморрагическом панкреатите, возможно развитие гипохромной анемии. У 75-80 % больных отмечается умеренный лейкоцитоз (10-15-109/л). Выраженный лейкоцитоз свидетельствует
о тяжелом течении заболевания, присоединении гнойной инфекции. Имеет значение изучение количества лейкоцитов в динамике. Типичны также изменения лейкоцитарной формулы. У многих больных наблюдают лимфопению, часто отмечают эозинопению вплоть до анэозинофилии. Снижение содержания эозинофилов в крови является неблагоприятным прогностическим признаком острого панкреатита.
Одним из классических лабораторных критериев панкреатита является определение активности амилазы в крови и моче. Активность амилазы в крови при остром панкреатите повышается через 2-12 ч от начала заболевания, концентрация амилазы в моче отмечается в более поздние сроки. Активность амилазы в крови и моче может быть кратковременной, а в некоторых случаях держаться на протяжении нескольких суток. Длительная (до 10 сут) гиперамилазурия является признаком развития ложной кисты поджелудочной железы, перитонеального или плеврального экссудата. В литературе имеются многочисленные данные о повышении активности амилазы сыворотки крови при различных заболеваниях - прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, внематочной беременности, разрыве селезенки, перекруте кисты яичника, инфаркте миокарда, ожогах, шоке, опухолях и других заболеваниях. Уровень амилазы в крови не всегда отражает тяжесть панкреатита и не является показателем для определения терапевтической или хирургической тактики лечения больных. Более показательным является определение в крови уровня протеаз и панкреатической липазы, изменения которых соответствуют тяжести процесса в поджелудочной железе.
Еще более показательным является установление соотношения между уровнем протеаз и их ингибиторов. При легком течении острого панкреатита увеличение количества протеаз ведет к повышению содержания ингибиторов протеаз и соотношение между ними не изменяется, при тяжелом течении уровень ингибиторов ниже. Однако имеется противоположное мнение о том, что уровень протеаз в крови может служить только дополнительным лабораторным методом, а наиболее специфическим и информативным является определение в крови липазы, уровень которой повышается в более поздние периоды заболевания (спустя 2-3 дня), но держится дольше (10-14 дней).
У больных острым панкреатитом можно обнаружить повышение активности трансаминаз (особенно специфично - АсАТ). У некоторых пациентов определяют увеличение активности ЩФ, умеренный рост концентрации билирубина. Часто отмечают изменение уровня глюкозы в крови. При легком течении заболевания умеренная гипергликемия наблюдается в 20-25 % случаев, при тяжелых формах возрастают частота гипергликемии и ее выраженность. Возможно развитие диабетической комы. В ряде случаев может наблюдаться гипогликемия, чаще при легком течении панкреатита. У некоторых больных, особенно при тяжелом течении острого панкреатита, в крови может обнаруживаться метгемоглобин. При этом кровь имеет шоколадный цвет, а сыворотка-коричневый. Появление метгемоглобина в крови коррелирует с тяжестью панкреатита, и он определяется в больших количествах при геморрагическом панкреатите и панкреонекрозе. В литературе имеются единичные сообщения о том, что метгемоглобин может также повышаться при других острых заболеваниях, особенно если они сопровождаются кровоизлияниями, кровотечениями, тромбозом сосудов.
Болевой синдром
, нарушения гемодинамики, дыхания, секреторной функции органов пищеварения приводят к изменению электролитного баланса. На протяжении всего периода обострения наблюдается сокращение экскреции натрия. Одновременно отмечают ретенцию воды и снижение диуреза, вплоть до олигурии и даже полной анурии. Изменение концентрации калия зависит от тяжести панкреатита. При легких формах его уровень в крови не изменяется. При более тяжелых формах возможна гипокалиемия в связи с потерей калия с рвотными массами, а также из-за прекращения его поступления с пищей у больных, которым назначен голод. При тяжелом течении острого панкреатита развиваются также гиперкалиемия, обусловленная снижением функции почек, олигурией и анурией. При геморрагическом панкреатите и панкреонекрозе наблюдается уменьшение в крови концентрации кальция до 1,8-2 ммоль/л. Гипокальциемия чаще всего свидетельствует о деструктивном панкреатите.
Среди инструментальных методов диагностики заслуживают внимания метод ультразвукового исследования, рентгенологический метод. Рентгенологическая симптоматика острого панкреатита очень разнообразна, описано 23 симптома. Большинство из них встречается не во всех случаях. Частыми симптомами являются: локальный парез поперечной ободочной кишки - варианты вздутия восходящей и нисходящей отделов кишки; симптом «сторожевой петли» - локальное вздутие первой петли тощей кишки; реже наблюдаются признаки пареза двенадцатиперстной кишки. Появление этих симптомов связано с распространением ферментов поджелудочной железы по ходу брыжеек и развитием пареза. Характерным симптомом является увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Иногда в верхней половине брюшной полости выявляют множественные мелкие затемнения- бляшки стеатонекроза, могут определяться петрификаты и в проекции поджелудочной железы. Типичным для тяжелых форм острого панкреатита является обнаружение плеврального выпота, реже базальных ателектазов. Часто отмечают высокое стояние левого купола диафрагмы и ограничение ее экскурсии. Характерными симптомами, особенно при развитии осложнений (кисты, асбцессы, забрюшинные флегмоны), являются смещение желудка и разворот подковы двенадцатиперстной кишки.
С помощью ультразвукового метода можно определить отек железы, наличие псевдокист и истинных кист, абсцессов железы.
Ангиографию и радиоизотопное исследование при остром панкреатите в последнее время практически не используют.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита
предусматривает диагностику двух групп заболеваний: заболеваний, требующих неотложного хирургического вмешательства (острый аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов), заболеваний, предусматривающих терапевтическое лечение (инфаркт миокарда, почечная колика, стенокардия).
Острый аппендицит и острый панкреатит могут объединять начало заболевания. Часто при остром аппендиците боль вначале локализуется в надчревной области, беспокоят тошнота, метеоризм, отмечается однократная рвота. В дальнейшем при классической локализации аппендицита боль опускается в правую подвздошную область, рано появляются симптомы раздражения брюшины, положительный симптом Щеткина-Блюмберга; в крови определяют лейкоцитоз. Кроме того, общее состояние больных удовлетворительное, нет явлений интоксикации и нарушений гемодинамики.
Прободная язва характеризуется кинжальной болью в надчревной области, коленно-локтевым положением больного, что может навести на мысль о панкреатите. Однако при прободной язве быстро развивается симптоматика перитонита, отмечается доскообразный живот. Важным является наличие газа над куполом диафрагмы. В трудных для диагностики случаях можно провести пункцию брюшной полости и исследовать экссудат. При этом экссудат мутный, с примесью пищи характерен для язвы, геморрагический, мутный с большим количеством амилазы - для панкреатита.
Наиболее сложной является дифференциальная диагностика деструктивного холецистита и острого панкреатита. Сложность заключается в том, что эти заболевания тесно связаны. Если обнаруживают деструктивный холецистит, необходима неотложная операция. При остром панкреатите бального можно лечить консервативно. Поэтому диагностика имеет значение для выбора тактики лечения. Анамнестические данные не показательны. При невозможности провести дифференциальную диагноситику по клиническим и лабораторным критериям следует выполнить пункцию брюшной полости. Наличие желчи в ней указывает на деструктивный холецистит, наличие геморрагического или мутного выпота-на панкреатит. Однако большинство авторов в таких случаях рекомендуют диагностическую лапаротомию.
Дифференциальная диагностика с кишечной непроходимостью связана с особыми трудностями, так как динамическая кишечная непроходимость относится к одному из частых симптомов острого панкреатита. Однако при последнем отсутствуют механическая кишечная непроходимость и такие симптомы, как схваткообразная боль в животе, вздутие, видимая перистальтика, симптомы Валя и Склярова, а также наличие чаш Клойбера, более характерных для кишечной непроходимости.
Среди терапевтических заболеваний наиболее сложной и важной считают дифференциальную диагностику с брюшной формой инфаркта миокарда и инфарктоподобной формой острого панкреатита. Общим для этих заболеваний является наличие выраженных нарушений гемодинамики, кардиогенного шока при инфаркте и гиповолемического при панкреатите. Тем более, что в 1-е сутки брюшная симптоматика у больных острым панкреатитом скудная, данные ЭКГ могут быть непоказательными, а уровень амилазы в крови также неспецифичен. Кроме того, не исключено сочетание этих заболеваний и, по мнению многих исследователей, первопричиной такого сочетания чаще является острый панкреатит. Важно правильно выбрать лечебную тактику, которая соответствовала бы обоим заболеваниям. Больного должны лечить хирург и кардиолог. Как правило, при динамическом наблюдении в ближайшие 24-48 ч удается подтвердить или исключить диагноз острого панкреатита.
Осложнения острого панкреатита
Выделяют ранние осложнения и поздние. К ранним осложнениям относят шок, острую почечную недостаточность, диабетическую кому, панкреатогенную энцефалопатию, механическую желтуху, которая может развиваться в различные сроки. При наличии механической желтухи необходимо исключить рак головки поджелудочной железы. При развитии панкреатогенной энцефалопатии, особенно в ранние сроки заболевания, больные поступают в психиатрические стационары вследствие психомоторного возбуждения и дезориентации. Энцефалопатия чаще возникает у больных, страдающих хроническим алкоголизмом.
К поздним осложнениям относят развитие абсцесса поджелудочной железы или нагноившейся кисты. На фоне значительного улучшения клиники возвращаются такие симптомы, как боль, диспепсический синдром, повышение температуры тела, озноб. В крови отмечают повышение СОЭ, уровня лейкоцитов. Возможно развитие сепсиса и абсцессов в отдаленных органах. Если нагноившаяся киста расположена в области головки поджелудочной железы, возможно развитие механической желтухи. К поздним осложнениям острого панкреатита относят сужения и стриктуры толстой кишки, чаще в области селезеночного угла, а также сужение желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока. В этих случаях клиника состоит из симптомов сужения, нарушения проходимости. Их обнаруживают с помощью рентгенологического исследования. В поздние периоды заболевания может развиться скрытая или манифестная инкреторная недостаточность инсулярного аппарата поджелудочной железы. Поэтому всегда должна быть настороженность на возможность их возникновения у больных, перенесших острый панкреатит. Диагностику проводят путем изучения сахарной кривой при осуществлении нагрузки глюкозой или сахаром.